Para reprimir a fraude como parte do False Claims Act, o governo está cada vez mais olhando para a regra das 72 horas e o Medicare. Essa regra pode ser uma dor de cabeça para administradores de hospital porque é fácil violar acidentalmente as regras ao enviar contas para reembolso.
Regra das 72 horas e Medicare
A regra das 72 horas faz parte do Sistema de Pagamento Prospectivo do Medicare (PPS). A regra estabelece que qualquer diagnóstico ambulatorial ou outros serviços médicos realizados nas 72 horas anteriores à internação no hospital devem ser incluídos em uma única conta. Outra forma de redigir a regra é que os serviços ambulatoriais realizados dentro de 72 horas dos serviços hospitalares são considerados uma reclamação e devem ser cobrados em conjunto, e não separadamente.
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Exemplos de serviços de diagnóstico abrangidos pela Regra das 72 horas incluem:
- Trabalho de laboratório
- Radiologia
- Medicina nuclear
- Tomografias
- Anestesia
- Cardiologia
- Serviços Osteopáticos
- ECG
- VEJO
Serviços de diagnóstico não relacionados estão incluídos
Um dos aspectos mais confusos da regra das 72 horas é que os serviços ambulatoriais não relacionados podem ser agrupados com a cirurgia de internação.
Por exemplo, digamos que uma paciente vá ao ambulatório do hospital e faça um raio-x na perna. Ela tem sentido dores na perna e precisa de uma avaliação. Parece que seria cobrado por conta própria, separado de quaisquer outras reivindicações. No entanto, se o mesmo paciente dá entrada no hospital dentro de 72 horas para uma cirurgia de internação previamente agendada, a radiografia da perna é cobrada junto com a cirurgia. A cirurgia nem precisa ser na perna. Pode ser um procedimento totalmente não relacionado, como uma cirurgia cardíaca. O importante nesse cenário é que a radiografia era um serviço de diagnóstico.
Outros serviços podem ser excluídos
A distinção entre 'serviços de diagnóstico' e 'outros serviços' é a chave para entender como a regra das 72 horas e o Medicare funcionam. Vejamos outro cenário para ver a diferença entre os dois. A mesma paciente acima, depois de descobrir que tem artrite na perna, volta no dia seguinte ao ambulatório para uma sessão de fisioterapia. Como a fisioterapia na perna não está relacionada à cirurgia cardíaca previamente agendada, a fisioterapia pode ser cobrada separadamente da cirurgia cardíaca.
No entanto, há uma exceção a essa regra. Se a fisioterapia estiver relacionada a uma cirurgia que ela fará dentro de 72 horas, a fisioterapia será incluída na cirurgia do paciente internado, uma vez que eles estão relacionados. Usando nossa mesma paciente como exemplo, a terapia seria agrupada se ela fizesse uma cirurgia de emergência na perna, já que a terapia foi realizada na perna que foi operada.
Manutenção de registros
Para garantir que as contas sejam processadas (e pagas) corretamente, o hospital deve manter registros adequados. Isso é para que o Medicare possa classificar cada paciente em um Grupo Relacionado a Diagnósticos (DRG). Cada conta médica deve incluir as seguintes informações para atender aos requisitos:
- Diagnóstico (principal motivo pelo qual o paciente foi internado no hospital)
- Complicações e comorbidades (diagnóstico secundário)
- Procedimentos realizados
- Idade do paciente
- Gênero
- Disposição de alta (foi de rotina ou o paciente foi transferido, etc.?)
Manter a conformidade
Como você pode ver, é muito fácil duplicar por engano o Medicare. Se um hospital for pego fazendo isso, eles estarão sujeitos a grandes penalidades. Para ajudar a manter a conformidade com a lei, alguns hospitais estão recorrendo a técnicas de auditoria assistida por computador (CAATs) para ajudar a identificar contas separadas que realmente deveriam ser agrupadas.
